正定县文华特教学校学生综合能力评估表（参考表）

姓名

性别

出生年月

第一次评估人

第二次评估人

分值

0分－表示不能完成　　                1分－表示在触体帮助下可完成

2分－表示在语言提示下可完成　        3分－表示能独立完成

评估

领域

评　估　内　容

评估计分

一次

备注

二次

备注

1．

粗

大

运

动

1．1姿势控制

1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动

1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体

1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体

1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒

1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒

1．2移动能力

1．2．1翻身：—能左右侧翻

             —能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧

             —能自己连续翻身

1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行

              —以双手双膝撑地爬过障碍物

1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝

1．2．4行走：维持平衡自己行走3m

1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上

1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次

            —连续向前跳过5cm高的障碍物

            —在弹跳床上连续跳10下

1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯

1．3运动与游戏技能

1．3．1球类运动：—有目标地抛球

                 —有目标地接球

                 —有目标地投球（投5次有2次准确）

1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动

                  —能模仿做各种做爬行的垫上运动

                  —能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动

1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作

1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则

1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进

本领域合计分

2.

精

细

动

作

2．1抓放能力

2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品

2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置

2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部

2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当

2．2作业能力

2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形

2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内

2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作

2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品

2．3工具使用

2．3．1仿画线条：仿画直线、曲线

2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥

                   —用手把橡皮泥搓成条形

                   —用手把橡皮泥搓成圆球形

2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次

2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子

2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）

2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条

本领域合计分

3.

感

官

知

觉

3．1视觉的运用

3．1．1  视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体

3．1．2  视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体

                 —追视视野内任何方向移动的物体

3．1．3  视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状

        —以视觉辨别不同的颜色

        —以视觉辨别不同的大小

3．1．4  眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上

         —用绳子穿珠10粒或以上

            —将形状相同的物品加以配对

            —将形状相同的物品加以分类

            —将颜色相同的物品加以配对

            —将颜色相同的物品加以分类

            —将大小相同的物品加以配对

            —将大小相同的物品加以分类

3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品

3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上

3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系

—分辨左右空间位置的关系

—分辨里外空间位置的关系

3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）

                  —模仿画简单图形（如圆形、三角形）

—仿写简单的文字

3．2听觉的运用

3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音

3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音

3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动

3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令

3．3触觉的运用

3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应

3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品

3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品

                     —说出刚才摸到的物品

3．4味觉的运用

3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应

3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道

3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物

                      —指说出刚才吃到的食物

3．5嗅觉的运用

3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应

3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭

3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物

                      —说出刚才吃到的食物

本领域合计分

4．

认

知

4．1物体恒存性

4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品

4．2记忆力

4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件

4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作

4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事

4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品

4．2配对和分类

4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆

4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类

4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类

4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类

4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类

4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品

4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆

4．3顺序

4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品

4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动

4．4解决问题

4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品

4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题

4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果

4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境

本领域合计分

5.

语

言

交

往

5．1内在语言

5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作

5．1．2听从指示：大部分时间都愿意听从指示

5．1．3适应能力：给予安抚便能适应新环境

5．2听的能力

5．2．1听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应

5．2．2名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应

5．2．3动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）

5．2．4动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应

5．2．5否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）

5．2．6疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）

5．2．7二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应

5．3说的能力

5．3．1说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作

5．3．2说出名词：因需要说出常见的人或物的名称

5．3．3说出动词：因需要说出具体动作的动词

5．3．4说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句

5．3．5说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句

5．3．6说出疑问句：因需要说出疑问句

5．3．7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子

5．3．8表达技巧：—在适当的情境与人有适当的口语互动

5．4读的能力

5．4．1认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词

5．4．2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）

5．4．3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句

5．4．4认读否定句：认读常用的否定句

5．4．5认读疑问句：认读简单回答的疑问句

5．4．6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子

5．4．7跟读：跟读简单的儿歌

5．5写的能力

5．5．1写前准备：—涂鸦

                  —模仿画出简单的线条、图形

5．5．2书写技巧：将字写在指定的格子里

5．6非语言沟通

5．6．1实物沟通：指认实物表达需求

5．6．2肢体沟通：—对别人的手势有适当反应  

—以手势表达需求

5．6．3  图片/照片沟通：—依别人出示的图片/照片进行活动           

—出示图片/照片表达需求

5．6．4文字沟通：—依单字、单词的文字进行活动

                  —出示或写出单字、单词的文字表达需求

本领域合计分

6．

社

会

技

能

6．1数的应用

6．1．1数量概念：—分辨大小

                  —分辨多少

                  —分辨长短

                  —分辨轻重

6．1．2数数：—唱数1到10

             —唱数1到50

             —唱数1到100

             —逐个点数10个物品

6．1．3认读数字：—认读10以内的阿拉伯数字

                 —认读50以内的阿拉伯数字

                  —认读100以内的阿拉伯数字

6．1．4简单运算：—10以内的加法计算

                  —10以内的减法计算

6．1．5金钱概念：指认10元以内的钱币

6．1．6时间概念：—在提示下说出今天的日期

                 —在提示下说出某一时刻

6．2人际关系

6．2．1打招呼：—主动与人打招呼且音量适当

                —在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等

6．2．2介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/说出）

6．2．3求助：以适当方式向别人请求帮助

6．2．4参与团体活动：在指示下参与团体活动并遵守活动规则

6．3家居技能

6．3．1清扫：—使用笤帚清洁房间、院落

              —到指定的位置倒垃圾

6．3．2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子

6．3．3折叠衣服：折叠夏天的衣服

6．3．4折叠毛巾：折叠浴巾

6．4休闲活动

6．4．1音乐活动：参与音乐活动时有适当反应

6．4．2绘画/手工艺活动：参与绘画/手工艺活动时有适当表现

6．4．3运动：有下述运动技能或兴趣1-2种

—球类    —跑步    —游戏    —舞蹈

6．4．4游戏：玩下述游戏1-2种

—益智类游戏  —电脑类游戏  —棋类游戏  —牌类游戏

6．5社区技能

6．5．1认识社区：—认出居家所在的社区

                  —认出康复机构所在的社区

6．5．2参与社区活动：参与社区一般活动时有适当的表现

6．5．3乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现

6．5．4逛超市：有适当的表现

本领域合计分

7.

生

活

自

理

7．1饮食

7．1．1咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物

7．1．2拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃

7．1．3吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃

7．1．4喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出

7．1．5用餐具取食：能自己用汤匙进食

7．1．6饭前准备：饭前洗手

7．1．7饭后收拾：饭后收拾餐具和擦嘴

7．2穿着

7．2．1穿脱上衣：—自己穿上套头上衣

—自己脱下套头上衣

                  —自己穿上对胸上衣

                  —自己脱下对胸上衣

                  —自己扣上衣服的扣子

                  —自己解开衣服的扣子

                  —自己拉衣服上的拉链

7．2．2穿脱裤子：—自己穿上无拉链、无扣子的裤子

                  —自己脱下无拉链、无扣子的裤子

7．2．3穿脱鞋子：—自己穿上魔术贴的鞋子

                  —自己脱下魔术贴的鞋子

7．2．4穿脱袜子：—自己穿上短的袜子

                  —自己脱下短的袜子

7．3如厕

7．3．1小便：会表示便意并在提示下到厕所小便

7．3．2大便：—会表示便意并在提示下到厕所大便

             —会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净

7．4清洁身体

7．4．1洗手：自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子

7．4．2洗脸：自己用毛巾洗脸（擦脸/嘴巴）不会弄湿衣服或袖子

7．4．3刷牙：自己用牙刷刷牙不会弄湿衣服或袖子

7．4．4洗澡：自己完成洗澡的各个程序

7．4．5擦鼻涕：自己用纸巾把鼻涕擦干净

本领域合计分

综

合

评

估

意

见

第一次

总分值：

意见建议：

第二次

总分值：

意见建议：