学习困难儿童推广职能治疗调查表
2011年02月23日 09:49:15 来源:河北正定文华特教学校 访问量：4200次
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学习困难儿童推广职能治疗调查表
亲爱的家长、老师：
有一些孩子，上了学以后，发觉学习困难，跟不上班，常常出错，注意力不集中，或在运动方面比别人差。老师或家长或许认为他们比较笨，不用功或做事不专心。实际上他们可能是大脑整合功能不好，无法有效的组织各种感觉刺激，做出适当的行为反应。如此学习对他们来说，是十分困难的事，他们常缺乏安全感，不能应付自己的需要及外界的压力。
为了找出这一类的小朋友，给予适当的帮助，请老师和家长们替您班上的小朋友或您的孩子，在调查表上勾出他们的问题来，我们将会进一步的研究分析，提供您适当的指导和治疗。
学童姓名：＿＿＿性别＿＿＿填表日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
年级：＿＿＿班别＿＿＿出生日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
学校＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年龄＿＿＿岁-
填表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与学生关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿
请将学童的问题勾出来，若表上未列，请书写以下空白处：
一、感觉——动作整合问题
1、（ ）学童的动作发展有明显的落后
2、（ ）学童的大动作特别笨拙，如走、跳、跑等的协调不好
3、（ ）学童的平衡能力不好，如上下楼、双脚跳、单脚站立
或骑脚踏车时比别人困难。
4、（ ）学童的眼睛与手脚配合不好，如在接球、丢球、踢球或跳绳等活动上有困难
5、（ ）学童的细动作协调不好，如无法自己进食，穿袜子、扣扣子、系鞋带、拿笔画图或写字等有困难。
6、（ ）学童常常把字句的顺序、文字或数字颠倒。
7、（ ）学童念书、抄书或书写黑板时，常有遗漏的字句或跳漏一行的现象。
8、（ ）学童在排队、做体操或玩游戏时，常会弄错方向，或手脚及身体的位置不 对。
9、（ ）学童的生活自理能力有明显的落后。
10、（ ）特别好动，很容易分散注意力。
11、（ ）学童在看过或听过事物之后很快就忘记，如几项简单的吩咐或指示，总无法一一做好或完成。
12、（ ）学童与同伴相处不好、合群。
13、（ ）学童的情绪控制不良、易冲动。
14、（ ）学童有自我伤害，或自我刺激的行为，如拍打自己或作特别的动作，如
二、口腔及进食问题
1、（ ）学童常常流口水，或嘴巴常常张开着。
2、（ ）学童常常容易呛到。
3、（ ）学童在咀嚼较粗糙、较硬或
4、（ ）学童在喝水或吞咽流质食物时有困难。
5、（ ）学童在吃东西或喝水时，嘴唇不能紧闭，以致东西由嘴角流出。
三、有否用使用特殊用具
1、（ ）学童需要使用特殊的器具来吃饭、喝水、穿衣、梳洗或做功课。
2、（ ）学童必须使用特殊的交通工具或柺杖等。
四、学童是否有身体或功能上的缺失？如重听、斜视、小儿麻痹………等。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（ 对于以上问题，老师如有议，请在旁以红笔勾注）
以下部分请由老师填写：
五、您认为此学童是否有学习问题？
学习哪一门功课最困难？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
学习哪一门功课次困难？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
六、学童是否有特异行为？请举例说明之。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿
七、学童是否有情绪问题，或人际关系不好？请说明之。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本表可下载后填写，完成后联系张主任 133****2022。到时我们会及时回复。
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编辑：张娜娜
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